醫療通膨持續攀升，民眾面臨實支實付保險理賠不足的困境。新光醫院副院長洪子仁指出，保險業者應與醫界協作，建立醫療技術評估平台，釐清新興醫療技術的理賠範圍，避免灰色地帶推升整體理賠率，同時也呼籲資訊透明化與風險精準調整，讓民眾在投保前能充分了解保單內容，減少後續爭議。
（圖／TVBS）三十出頭的上班族鍾承宇，因工作多為晚班夜班，對於健康格外重視，在醫療保單規劃上也毫不馬虎。他表示，每次就醫時醫師都會詢問是否有保險，以及保險是否能理賠，畢竟自費醫療項目樣樣都要花錢。鍾承宇坦言，目前使用頻率不高時還覺得負擔尚可，但擔心隨著年紀增長、使用頻率增加，經濟壓力將會明顯加重。
保險業務員張雅涵分析，早期保單在實支實付部分的初期額度非常低，雖然前一陣子曾開放購買多張可理賠的副本實支實付保單，但如今恢復正本理賠制度後，原本額度不足的民眾即使再購買一張正本保單，仍然無法達到所謂的損害填補原則。
醫療通膨飆8% 實支實付險恐「不夠賠」
第一線業務員與保戶反映，現階段醫療險存在三大問題。首先，許多保戶現有的實支實付險根本不夠賠，就算搭配副本理賠也不足以支付；其次，正本理賠制度衍生出民眾想買卻買不到保單的窘境；第三，現行醫療手術理賠規定五花八門，項目繁多，許多保戶在動手術之前，由於金額龐大且不確定保險公司能給付多少，導致手術遲遲不敢進行。
張雅涵進一步說明，在住院開刀時，很多民眾其實不清楚這次住院手術保險公司到底能理賠多少錢，這樣的亂象非常普遍。她舉例，即使有健保給付，仍有許多不足之處，例如麻醉費用方面，健保麻醉可能無法有效抑制某些副作用，而自費麻醉的術後恢復效果較佳、副作用也較少，但費用可能就需要2至3萬元。相較之下，現行實支實付的額度其實明顯不足。
（圖／TVBS）根據行政院主計總處公布的消費者物價指數，台灣在最近5年醫藥保健類指數從2021年約101.4上揚至2026年中旬的109.82，5年下來累積漲幅約為8.3%。
業務員表示，正本理賠新制上路後，民眾想再加買醫療險最多只能買到3張，且很多公司核保趨嚴。民眾若之前已有兩張正本保單，想再投保的機率就會降低；若是解除舊保單換新保單，又得留意保額的問題。
針對這些現象，新光醫院副院長洪子仁提出三點建議，包括資訊透明化、風險區隔與精準調整，以及與醫界協作控管醫療費用的利用率。他強調，應釐清理賠率上升的主要疾病別與醫療技術，避免模糊化，讓社會有討論的空間。
遇到手術卻不敢開 醫療險理賠「霧煞煞」
洪子仁進一步表示，醫界與保險業者應共同成立醫療技術評估平台，透過該平台的專業評估，釐清哪些新興醫療技術可納入理賠範圍，而哪些屬於尚待驗證的自費療程，避免因過度治療或灰色地帶的療程推升整體理賠率。他也提醒，保險公司必須充分與保戶溝通，在推出方案時讓民眾充分了解內容，避免後續產生爭議。
面對醫療通膨與保單縮水的雙重挑戰，民眾在投保前應多做功課、問清楚保單內容，避免複雜的醫療保單背後隱藏理賠不足的風險。
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