紅藍卡看病卡在AI？患者痛哭等治療 有人83天沒回應
記者邵敏／即時報導 2026-09-15 14:29 ET 聽新聞 test 0:00 /0:00 Your browser does not support HTML5 Audio! 😢 持紅藍卡患者申請醫療服務，遲遲沒有得到批准。（示意圖取自Unsplash.com）醫生認為需要治療，患者卻要先等AI協助審核。最新曝光的政府文件顯示，部分聯邦醫療保險（Medicare，俗稱紅藍卡）患者申請醫療服務後，遲遲沒有得到批准。醫療機構反映，患者因長時間苦等而痛哭，甚至有一起治療申請，超過83天都沒有回應。
據MarketWatch、醫療專業媒體STAT等綜合報導，聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）今年推出的「浪費與不當服務減量」（WISeR）計劃，利用AI及其他科技協助審核紅藍卡醫療服務。
對長者而言，WISeR可簡單理解為：部分被納入試點的醫療服務，醫生可在治療前向紅藍卡申請「事前授權」。醫療機構提交患者病歷、診斷及治療理由，再由承包商利用AI等工具協助審核，確認治療是否符合紅藍卡給付規定。
聯邦政府推出此項計劃，針對部分被認為較容易出現不必要醫療、低價值治療或欺詐、濫用風險的項目，在治療前加強審核，以減少紅藍卡支付不必要的醫療費。目前受到審核的項目，包括部分疼痛治療、脊椎治療、膝關節骨關節炎治療，以及部分神經刺激治療等。換言之，如果患者需要的治療被納入試點，醫生認為有必要治療，並不代表可以立即進行，還要先等WISeR審核。
但聯邦政府最新文件顯示，這個原本希望提高效率的制度，部分案件反而出現嚴重延誤。按照計畫要求，通過WISeR承包商提交的治療授權申請，目標處理時間為72小時。但文件顯示，有些申請已經等待超過一個月，其中一起案例，患者申請治療超過83天沒有回覆。同時，醫療機構也反映，患者因為等待審批，原本安排的治療受到影響。
一家醫療機構反映，患者因為疼痛治療一直無法獲得批准而情緒崩潰、痛哭不已。另有醫療人員反映，部分脊椎後凸成形術（kyphoplasty）審核出現六至八周延誤，這類治療主要用於脊椎壓迫性骨折患者，治療可穩定受損椎體、減輕疼痛等。
WISeR計畫部分承包商的拒絕率也引發關注。文件顯示，計畫初期，其中一家承包商拒絕患者治療申請數量，甚至高於批准量，CMS之後要求該公司提出改善計畫。
根據CMS資料，WISeR試點在亞利桑納、新澤西、俄亥俄、奧克拉荷馬、德州及華盛頓實施，約涉及640萬傳統紅藍卡受益人，加州目前尚不在試點範圍。
CMS強調，AI不是最後決定患者能不能接受治療的人。若申請不獲批准，仍必須由具有相關專業資格的臨床醫療人員審核；醫生也可以補充資料或要求與審核人員討論，患者則保有申訴權。CMS表示，急診、住院及延誤可能對患者造成重大風險的服務，不包括在這項試點內。這項計畫從今年1月開始，預計持續至2031年底。
精華 FAQ
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Q1：CMS推出的WISeR計畫主要是在做什麼審核？
WISeR是CMS用AI協助審核部分紅藍卡醫療服務的試點，針對較易出現不必要、低價值或疑似濫用的項目，在治療前先做事前授權審查。
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Q2：為何這項原本要提升效率的制度反而被批評？
因為文件顯示部分申請沒有在目標72小時內完成，竟有案件拖到超過83天才有回應，讓患者長時間等待治療，甚至因疼痛情緒崩潰。
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Q3：CMS如何回應外界對AI審核造成延誤的質疑？
CMS表示AI不是最後決定者，若申請被拒仍需臨床人員複核，醫師可補件或討論，患者也有申訴權；急診、住院與高風險服務不在試點內。
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