文◇邱淑宜 出处◇康健杂志 台湾人的情绪到底出了什么问题， 为什么有如此高比率的人困在自己的情绪里？ 求医8大乱象 自费更要小心踩地雷 台湾越来越多民众愿意面对自身情绪障碍并就医是好现象，但资深精神科医生观察到，医疗现场有8大乱象，民众误踩地雷，恐影响治疗效果，伤神伤荷包。 乱象1 看病如赶件 一位医学中心精神科医生曾听开诊所的精神科医生讲述他开业后病人多的心法：“病人进来，你不能让他有机会多讲，多讲的话病人会看不完；而且你一个病人看很久拖了时间，没有人要来看你的。” 这番话让这位医学中心精神科医生咋舌，不让病患畅所欲言，如何了解病患问题所在？如何诊断、如何治疗？但对这位开业医生来说，开药给病人就好了。 乱象2 医生只开药 基层身心科诊所越开越多，为了生存，不少诊所治疗方式就是开药，因为没让患者快一点觉得有效，病人不会再上门。 “治疗精神疾病不是给药吃就可以，精神科医生不能只是开药的医生，”曾任精神医学会理事长的台中德仁诊所院长赖德仁表示，任何精神疾病的治疗，最重要是找出原因：“不晓得原因为何，医生只是在处理那个果。” 比如忧郁症可能来自于家族遗传体质，或长期累积的压力，也可能是完美主义与急性子导致；甚至病患最近有没有因为生理疾病或服药，而引发忧郁症也有可能。 医生必须鉴别诊断找出真正的病因，才能治愈病人。 乱象3 病人求速效 很多病人就医直接请医生开药，这个问题跟“医生只开药”类似，只是主动权不是在医生手上，而是由病患发球。 台大医院精神医学部主治医生吴其炘指出，不少失眠病人直接要求医生开药，然而理想的治疗模式是，病人是否可能从调整生活型态或学习放松技巧做起，或先接受心理治疗。但有的病人只求速效，有的病人认为没拿药等于没有看医生，医生只能开药。 高雄长庚纪念医院精神科系身心医学科主治医生李俊毅表示，失眠常是情绪问题显现的症状之一，没有找出真正的原因来解决，“一开始就用药也许一辈子都得用药，而且越用越重，变成不归路。” 乱象4 医学中心开药可满汉全席 诊所只能提供阳春面 由于健保对基层诊所的给付采总额制，近年来精神科诊所及病人成长快速，会对其他科的诊所产生排挤效应，以致精神科诊所开比较昂贵的健保药物往往被核删，形成“医学中心拿药可吃满汉大餐，诊所只能提供阳春面”的奇特现象。 不愿具名的诊所精神科医生表示，虽然健保表示没有诊所不能开贵的药这回事，“但这是江湖潜规则，大家都知道。” 远东联合诊所身心科专任主治医生吴佳璇说，有时病人拿着医学中心的处方笺就近找她看诊开药，她只能跟病人讲：“我们这边是路边摊只能吃阳春面，你拿豪华处方来我真的开不出来，你要吃满汉全席只能回医学中心。”病人只好舍近求远、舟车劳顿回医学中心拿药。 乱象5 自费市场爱噱头更重于 实际效果，病人恐成冤大头 精神疾病治疗不易，给了市场很大的自费操作空间。一位不愿具名的资深精神科医生表示，比如时下流行的自律神经检测及rTMS（重复经颅磁刺激），健保不给付，价格高昂，自律神经检测一次约3千元（约马币380令吉），rTMS一次大约5千元（约马币630令吉），一个疗程花费了数万元（约马币1千令吉以上），不是人人需要，却成了不少精神科诊所的噱头，大力鼓吹病患做检测或治疗。 吴佳璇表示，有些诊所的自律神经检测，配合程式画出很漂亮的图，让病患觉得好像物超所值。 她遇过病人带着在外面做的自律神经检测图来看诊，图像化的确比较容易了解，但她明白告诉病人，开药是依她的诊断而不是看这张图，“精神医学开药不是靠这东西在开药，”她强调。 乱象6 诊所变商店，推销健康食品 很多精神科诊所利用病人的恐惧和不安推销健康食品，诊所变成商店，医生成了推销员。但很多健康食品并没有科学验证对精神疾病有效，病人白白花大钱而已。 一名曾在台北某“商店型”精神科诊所任职的精神科医生，因“卖健康食品卖不下去”最后请辞；还有医生离开这类诊所自行开业后，在自己诊所的门口挂牌子告诉病患：本诊所不卖健康食品、不做自律神经检测、没有自费用药。 乱象7 健保心理治疗资源不足 心理治疗是情绪问题治疗方式之一，但心理治疗在台湾，第1：多需自费，第2：资源并不好找。 吴其炘表示，公立医院或大医院可提供健保给付的心理治疗，但服务量有限且看诊时间是白天，很多病人不方便；外面的诊所或开业心理治疗所，可以提供晚上或假日时段，但往往需自费，不是每个人能负担及接受。 乱象8 另类医疗误导病患 有些精神科医生推广另类疗法，要求病患不要服用精神科药物，“这是我们担心的地方，有的身心疾病就是需要药物。”赖德仁说，医生可以发展另类治疗，但不能让病患感觉精神科的药物有毒不能吃，这样的误导会让有些病人中断治疗，反而加重病情。 支援不足 预算只占卫福部1% 心理健康不重要？政府还能做更多？ 台湾因情绪困扰而就医的民众已越来越多，但长期以来，由于心理健康“摸不着”，难以短期见效，在政府施政上属于弱势项目。关于心理健康，在负责国人身心健康的卫生福利部，有两个奇特的现象： 照顾国人心理健康 政府的2个荒谬 把心理跟牙齿健康摆在一起：早年心理卫生不受重视，在卫生署年代，只是医政处之下的心理卫生科，卫生署升格卫生福利部，心理健康有了自立门户的机会，但却是把心理跟牙齿摆在一起，成立“心理及口腔健康司”，简称“心口司”，初闻者常一头雾水，不知“心口”为何物，心口司长谌立中在国际会议上常要对大惑不解的人士花费脣舌说明，后来他索性以笑话自我解嘲：台湾的心理健康走佛洛依德学派，还在佛洛依德人格发展历程的口腔期！ 预算奇少，仅占卫福部1％：第2个奇特的现象，就是心口司成立后预算少得可怜，一开始每年只分到少少5亿元（约6200万令吉）左右，近几年因药瘾防治等需求，逐渐成长至每年20亿元（约2亿4,800万令吉），但也只占卫福部1年预算2,000亿元（约248亿令吉）的1％，与先进国家心理健康预算占整个卫生预算的10％以上，相距甚远。 “这两个问题都在解决中，”谌立中说，卫福部已着手心理健康与口腔健康各自独立成司的计划；另配合强化社会安全网计划，心口司年度预算可望再逐年增加。 他坦承，行政体系需要做的事情还很多，针对国人情绪困扰的对策，心口司一个工作重点是在各县市建置社区心理卫生中心，功能涵括心理健康的前端到后端。 心卫中心将扩增治疗量能 跨资源整合才能真协助 “从2021年起，4年内台湾各县市将设立71个社区心理卫生中心，”以全台人口数计算，约33万人口有1个社区心理卫生中心，“数量当然还是不足，但至少在心理健康这一块，可以多做一些事，”谌立中说，每个社区心卫中心将配置心理师、职能治疗师、护理师、个案管理师、心理卫生社工，以及由邻近医院支援的兼任精神科医生。前端方面，社区心卫中心将承接目前各乡镇市区卫生所免费心理咨商服务并扩大服务量能，协助民众及早釐清情绪困扰成因，以免负面情绪累积成疾。 2016年前，考量台湾社会有情绪困扰民众日多，但医院健保给付的心理治疗受限于心理师人力及时间，无法服务很多病患，坊间自费的心理咨商又非每个人负担得起，政府在各地卫生所开办免费社区心理咨商服务，外聘心理师驻点，至今全台有200多个卫生所提供这项服务，供不应求，民众往往要预约多时。 谌立中说，未来这项服务将从卫生所移交社区心理卫生中心，由于每个中心都有4位全职心理师，可大幅增加免费心理咨商的量能、缩短民众等候时间。对于未来社区心卫中心的家数比卫生所少，是否降低民众使用的可近性？谌立中说，将以心理师巡回各卫生所的方式来解决，尽可能满足社区需求，并视个案情况提供进一步治疗建议。 社区精神病人及其他高风险个案的追踪管理，是未来社区心理卫生中心在心理健康后端的工作重点，依个案情况有不同的处理，“未来心卫中心要连结各种资源，协助个案解决困境。” 谌立中举例，曾有一个企图自杀的个案，在自杀关怀访视员到场关切时表示：“我想死是因为没钱过不下去，你来有什么用？你能给我钱吗？你能帮我找工作吗？”自杀关怀员把个案转介社福单位，但社福单位认为自杀个案应由医疗体系负责。“很多心理问题的处理需要跨资源整合，”他强调，情绪造成的疾病不能单从疾病角度来看，医疗只是病患的需求之一，无法解决所有问题。 “我们的支持系统是断裂的，政府各部门横向连接很重要，”他说，医疗、社福、民政、警政、劳工等体系都要串联起来，对弱势的身心疾病个案，建立协助他们寻找资源的机制，避免社会问题的发生。 怕被判为 精神疾病 医生真心话：诊断重要？ 还是解决问题好好生活重要？ 前阵子有一位音乐人闹出一连串风波，他之前有清楚的躁郁症病史，是躁症又发作了吗？但为何有时他的行为似乎又可控制良好呢？躁郁症、思觉失调症的病患跟亲友要如何面对精神疾病的诊断，好好过生活？ 精神科门诊中最常遇到的挑战是：“医生，为什么要说我有病？我真的生病了吗？”很多人都不希望自己生病，甚至有人因为医生说他有忧郁症，气到当场跟医生翻脸。 老实说，要是不自觉可能生病了，到医院做什么呢？至少家属觉得问题不小，才会不辞辛劳地勉强陪同就医。在这之前，当事人可能已经受了好几个月的苦，无论朋友、家人如何努力协助，甚至其他科医生都帮不上忙。 但常常遇到这样的状况： “这样好了，你先吃个几天药，看看有没有进步，我们再来讨论好吗？” “可是，医生，我这辈子没生过病、没吃过药，我不想吃药，还是回家再看看好了！” 对于那些不管是忧郁或焦虑，都坚称自己没病、连一颗药都嫌多的病人，我只能告诉他们： “我是个精神科（身心科）医生，根据症状来做疾病判断，我们能提供药物、心理治疗，或者同时进行。但医生不是魔术师，不可能只是门诊几句话，就把问题和痛苦都变不见。” 这种好说歹说都不愿意被当作病人、拒绝药物或心理治疗的，还好并不是那么多。但是在网络上却有很多宗教团体、社会组织，某些民众就是彻底拒绝有所谓的‘精神疾病’，认为这些都是精神科医生搞出来赚钱的，连让家人来看病都不肯。 就像讨论废死一样，没有人能够保证不会抓错人、判错案，没有人冤死。偏偏精神疾病被标签化、严重化、污名化，连失眠病人都怕会变成医不好的“精神病”，当然很多人对诊断很敏感。精神科医生单单靠问诊，可能才十几分钟，就下一个精神疾病的诊断，凭什么？搞不好就因为这个精神疾病的诊断，以后连要就业、结婚，或者保险都会受影响。 一位儿童心智科医生演讲时这么说：“小孩子过动，我都会先跟老师、家长讨论处理方法，不忍心给小孩吃药。”可是几十年、几百个研究下来，当初第一个吃药的孩童至少60几岁了，药物的安全性完全没有疑虑，那位资深医生还暗讽别家医学中心就是爱开药给小孩吃，到底是不忍心些什么？父母还要担心些什么呢？ 精神科医生的内心其实也都有不同想法、有着各自的挣扎，甚至到了退休后，有位教授竟然讲出：“其实没有精神疾病这种事，只是一时心理的状况而已。” 那我自己挣扎过吗？ 有绝对信心靠准则、经验 做出的诊断都对吗？ 我们精神科住院医生的训练是：医生必须做个详实的询问者，问完规定的题目、对某个疾病只要几项症状中出现至少有几项以上，并排除生理上、药物或毒物的副作用，或其他精神疾病影响下的因素，那就可以并应该下诊断。 这套系统是来自美国的《诊断与统计手册》、所谓的DSM（Diagnostic and Statistical Manual），这是经过非常谨慎分析过程的产物，它的使用要经过对住院医生严格的训练跟校准。即使如此，很多东西依然是经过专家讨论之后勉强达成的结论，背后的逻辑并不广为人知，甚至不见得符合科学标准，所以几十年来，《诊断与统计手册》历经不断地修正，诊断的标准跟看法都不断在改变，现在来到了第5版。 缺乏了客观的数字、确实的影像，单单依靠《诊断与统计手册》的问诊来做精神疾病最后的诊断，这真的很难令一般人完全信服，尤其当民众心中对精神疾病有成见的时候。 即使科学已经很进步，很多人却忽略了偌大的脑子其实负担了很多的功能，包括感觉、运动、平衡、思考、情绪、冲动控制等等。他们莫名地选择相信思考、情绪、冲动的控制是由灵魂主管的，甚至会受奇怪灵界的影响。 思考、情绪、冲动的控制确实跟脑子的运作有关，有些药物也可以神奇治好幻觉、妄想、焦虑，跟忧郁。就像病人跟我说：“医生，说也奇怪，吃了药之后，我才发现原来我的脑子几年前就开始出问题了，所以没办法好好读书。” 双极情感性疾患（也就是躁郁症）是精神疾病中不论诊断、病情判断，或治疗中都可以算是最困难的。尤其若又混杂有非法药物的使用、婚姻问题，都让症状的判断更为困难，必须依靠长期的观察。毕竟大脑是功能最复杂、最被层层保护，也是最难做研究的器官。 文◇李伟俐
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